常德沅水新兴咀水域“2・26”较大沉船事故调查报告

2018年2月26日凌晨2时30分左右，汉寿县顺源祥航运有限公司所属“湘汉寿货1898”船舶在沅水常德经开区石门桥镇新兴咀良荣建材公司码头上游50米水域靠岸停泊沥水时发生翻沉，造成一起5人死亡、直接经济损失730万元的较大沉船事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，2018年2月28日，常德市人民政府批准成立常德沅水新兴咀水域“2・26”较大沉船事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由市交通运输局牵头，市公安局、市安监局、市总工会、汉寿县人民政府、市地方海事局为成员单位，邀请市监察委参加，并请全省水运系统相关专家对事故调查予以指导。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生原因和经过，核实了人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质、分清了事故的责任，对事故责任人（单位）提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

1.汉寿县顺源祥航运有限公司

（1）公司基本情况

该公司成立于2014年9月1日，法定代表人史顺华，公司自有船舶7艘、光船租赁船舶（船舶所有人将船舶租给有资质的公司经营）21艘；该公司经汉寿县工商行政管理局登记，注册号：430722000040215，营业期限自2014年9月1日起至2044年8月31日止，经营范围为长江中下游及其支流省际普通货船运输。公司经湖南省水运管理局（湘水运运综〔2015〕52号）批准并核发《国内水路运输经营许可证》（编号：湘XK011），经营期限自2015年4月15日起至2018年4月30日止；

公司安全管理情况：公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度未有效运行，安全教育培训、安全检查及隐患排查落实等安全管理措施落实不到位；该公司《安全生产管理制度》明确规定：“加强对本单位船舶和重点部位的安全管理，坚持一月一查和不定期抽查，发现隐患及时整改”，但公司对“湘汉寿货1898”安全管理不到位，对船舶未按照国务院交通主管部门的规定配备船员，船舶适航条件状况差以及船舶相关证书过期等重大安全事故隐患未能及时排查和治理。

（2）“湘汉寿货1898”基本信息

船名：湘汉寿货1898；船籍港：常德；船舶种类：自航自卸船；船体材质：钢质；船舶建造厂：湖南湘潭市振华船舶制造有限公司；船舶建造完工日期：2011年5月15日；船舶所有人：卢杜文，湖南省汉寿县新兴乡军刘村施家组人，身份证号码：4324231972XXXX4234；船舶经营人：汉寿县顺源祥航运有限公司；实际经营人：胡祥仁；主尺度：60.9m×11.36m×2.85m；总吨位：795；参考载重吨：700T；主机功率：160KW×2；航区：B级；核定干舷：600mm；船检登记号：2011G4100237；船舶检验证书薄发证机关：常德市船舶检验局，船舶检验证书薄中的船舶适航证书有效期：2017年05月30日止，事故发生时船舶适航证书失效；船舶登记证书号：340612000078；船舶登记证书发证机关：常德市地方海事局。

船舶经营情况：该船由卢杜文（身份证号码：4324231972XXXX4234）个人所有；2015年11月10日光船租赁给汉寿县顺源祥航运有限公司经营；2018年1月31日，卢杜文在未通知承租人汉寿县顺源祥航运有限公司的情况下，私自与胡祥仁（已在事故中死亡）签订《湘汉寿货1898船承包合同》，将船承包给胡祥仁经营，承包期限自2018年2月16日起至2019年2月4日止。事发时实际经营人为胡祥仁。

（3）“湘汉寿货1898”船上工作人员情况

该船《船舶最低安全配员证书》要求配备二类船长、二类轮机员、二类驾驶员和普通船员各1名；实际配备船员6名，仅有1名持过期轮机员证书，事故发生时不满足《船舶最低安全配员证书》配员要求。

（4）“湘汉寿货1898”现场调查情况

船舶装载情况：经调查取证（河道销售单：3000080），该船在“湘汉寿工0668”砂石采挖船上实际购买河沙1080吨；按照河沙10%--15%左右含水量计算，该船实际初载含水河沙约1200吨，实际干舷300mm。（干舷：通俗说法是指船舶吃水水线到甲板的高度。干舷越高，船舶的储备浮力越大，抗沉性、稳性越好）；根据该船《船舶完整稳性计算书》，该船装载的含水河沙经沥水后大约1000吨左右，满足600mm干舷（满载水线至甲板的高度）的法定核载要求，未超载。（见附件1：“湘汉寿货1898”船装载情况说明）；河沙采取沙堆形式配载，未平仓，沙堆高出货仓围壁顶部约1米。

船舶水密舱勘验情况：根据“2.26沉船事故”船舶技术状况勘验报告：船体纵向水密舱壁上共设有8个人孔，人孔距底板高度为0.6米，事故发生时这8个人孔均未关闭，导致边舱不能保证水密。

船舶停泊方式：该船采取船艏左侧底部触坡搁浅停泊、打定位桩的方式停泊，未抛锚、船岸之间无系船缆。

船舶船员值班情况：根据常德自成水上救助服务公司负责人（公司打捞现场指挥）笔录证明，遇难者打捞出水时都是身穿睡衣；根据生还者笔录证明，生还的船员25日24时抽水完毕后就睡觉了；由此可推论：“湘汉寿货1898”船事发前全船6人均已睡觉，无人值班。

2.常德市汉沅沙石有限公司情况

（1）公司基本情况

公司与“湘汉寿工0668”签订了砂石采挖承揽合同，但未按相关规定对“湘汉寿工0668”砂石采挖船的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现问题并督促整改；公司安全生产管理制度不健全，未建立安全管理责任制度、安全隐患排查制度及岗位操作规程等安全管理制度，“湘汉寿工0668”砂石采挖船上现场未发现运砂船签单发航记录。

（2）“湘汉寿工0668”船舶基本信息

船名：湘汉寿工0668；船籍港：常德；船舶种类：砂石采挖船；船体材质：钢质；船舶建造厂：汉寿县周文庙龙宏船舶有限公司；船舶建造完工日期：2015年8月18日；船舶所有人：刘亚初，湖南省汉寿县新兴乡新兴村同心组人；船舶经营人：刘亚初；主尺度：90.80m×16.20m×3.80m；总吨位：2076；净吨位：622；采砂主机X6170ZC450－2、297KW；航区：B级；核定干舷：1800mm；船检登记号：2015W4100379；船舶检验证书薄发证机关：常德市船舶检验局；船舶检验证书薄中的船舶适航证书有效期：2019年8月18日止；船舶登记证书号：340615000195；船舶登记证书发证机关：常德市地方海事局；值班船员：曾令明，身份证号码：4307221968XXXX4233，住汉寿县新兴乡居委会渔业组1号；陈学再，身份证号码：4324231975XXXX4236，住汉寿县鲁家河青龙组。

安全生产管理情况：2017年6月12日，常德市汉沅砂石有限公司与“湘汉寿工0668”所有人刘亚初签订了《砂石采挖承揽合同》，合同第六条第6项中明确“湘汉寿工0668”（刘亚初）必须加强安全管理，遵守操作规程,经调查该船未建立安全生产制度及规程。2018年2月25日下午，“湘汉寿工0668”违规为不符合国家安全技术规范的“湘汉寿货1898”配载河砂。

（二）有关职能部门安全监管情况

1.汉寿县地方海事处

2017年以来共出动执法人员450余人次，检查船舶420余艘次，查出安全隐患50起，现场整治到位24起，下达责令整改通知书26份，已整改到位21起，另5起已启动整改工作。同时通过加强对辖区内三无船舶及无证驾驶、非法营运等违法行为查处力度，已立案10起，行政拘留无证驾驶人员1人，共处罚金24200元。共出动执法人员50余人次对全县航运企业开展了15次安全检查，对存在船舶证件不齐，过期未年检等问题的顺源祥公司下达停业整改通知。

虽多次组织专项治理监督检查行动，但在多次的安全检查行动中未能发现“湘汉寿货1898”船。

2.常德市地方海事局直属海事处（2018年1月前为独立法人单位）

2017年共出动执法艇1292艘次、检查船舶2545艘次；纠正船舶违章490起，消除隐患52处，港口码头安全检查68次，渡口检查476道次；与省航道联合巡航12次，发布预警信息2330条；下达执法文书309份，累计罚款27.83万元。

虽持续保持水上交通安全监管高压势态，不断加大水上交通安全监管力度，但在现场安全检查工作不细致，未能及时查处到“湘汉寿货1898”运砂船在辖区水域违章航行的情况。

3.汉寿县砂管办

在2017年共出动执法人员60余人次，先后对新兴嘴和沧水浪水河道砂石开采组织了5次安全生产大检查，集中进行了对新兴采区现场安全隐患大排查和非法盗采打击， 3次安排专人到采区现场督导砂石公司进行安全整改。但是对“湘汉寿工0668”运砂船签单发航制度落实不到位、违规为不符合国家安全技术规范的“湘汉寿货1898”配载河砂等违法违规行为存在失察失职、监管不力问题，未能从源头上排除安全隐患。

4.常德市水行政部门和砂管机构

未按《湖南省水上交通安全条例》第十九条要求落实“运砂船签单发航制度”，从源头上排除安全隐患。常德市水政监察支队与市砂管办打击组等部门和县砂管办在联合执法检查中，未发现“湘汉寿工0668”违规配砂、“湘汉寿货1898”违规运砂的行为。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年2月25日13时00分左右，“湘汉寿货1898”在沅水常德新兴咀砂石采挖区常德市汉沅沙石有限公司标段“湘汉寿工0668”砂石采挖船上开始受载。

当日约18时40分，受载完毕，河沙采取沙堆形式配载，未平仓，沙堆高出货仓围壁顶部约1米。“湘汉寿货1898”负责人胡祥仁决定移泊到良荣建材公司码头附近停泊沥水，该船由曾长福驾驶，约19时10分离开“湘汉寿工0668”砂石采挖船未签单行驶，刘志和启用货舱尾部左、右舷各1台水泵短时抽水后，因后舱漏沙堵塞排水阱而停止，改用左舷中部1台水泵抽水，其他4人打扫甲板卫生。

约19时30分，该船航行至良荣建材公司码头上游约50米停泊。停泊过程中，刘志和在船艏用竹竿测量水深，在离岸约5米时，船舶左舷船艏底部触及河床斜坡后停车，船艏出现下滑，刘志和用对讲机要求驾驶员加车、驾驶员随即加大车将船艏左侧船底坐河床斜坡搁浅，此时船舶停稳，然后放下定位桩、没有抛锚或系其它船岸系缆，左舷艏、艉部距岸分别约3米、8米。约20时00分，船停好后，刘志和继续用左舷中部1台水泵抽水。

2月26日凌晨，刘志和发现左舷中部水泵抽不出水后，错误认为舱底水已抽完，随即报告曾长福安排人员值班。据刘志和陈述，当时其他人员有的洗澡、有的吃宵夜，自己回房间睡觉去了，准备凌晨3时―4时再起床抽水。

凌晨2时30分，刘志和听到水“哗、哗”的声音和曾长福大声呼喊后立刻起床。当时，船舶已严重倾斜（人无法站稳），刘志和摸着门爬上驾驶台向船舶左舷侧逃离，随后，船舶向右翻沉。刘志和被甩出船外落水浮起后，抓住一块木板游了不远又抓住1个救生圈后游泳上岸。刘志和回家后告诉其妻弟，请本村高书记于凌晨6时左右向汉寿县地方海事处报告事故。

（二）气象、水文、航道和周围环境情况

1.气象：据常德市气象台提供的资料显示，2018年2月25日0800--2月26日2000时，事发水域为晴天间多云天气、无降水发生，平均风力1.5m/s，最小能见度1km。

2.水文:据湖南省常德水文水资源勘测局提供资料显示：常德站（距离事发水域约10km）2月25日0800时水位为29.45m,2月26日0800时水位为29.37m，水位没有明显变化,水流平缓。

3.航道：事发水域为常鲇航道新兴嘴航段，属内河B级航区，三级航道；该航段航道顺直，水面宽度约1000 m，事发水域平均水深8米，最大水深约15 m，事故船舶停泊点水深约2.3m--2.9m，河床底质为砂石。

4.周围环境：据生还船员笔录表明事发当晚“湘汉寿货1898”停泊点周围无其他船舶停靠。

（三）事故应急救援情况

1.事故信息接报及响应情况

2月26日5时55分，汉寿县地方海事处接到报案，汉寿县按程序立即向常德市委、市政府、市安监局、市交通运输局、市海事局报告，并及时启动了应急预案。汉寿县委、县政府主要领导带领安监、交通、海事、公安、消防、应急等部门迅速赶赴现场。

常德市委市政府接到报告后，迅速组织应急、安监、交通、公安、海事、消防等相关部门赶到事故现场，全力开展现场救援及善后工作。上午9时，市长曹立军，副市长龚德汉、汤祚国，市政府秘书长李正才赶到事故现场，并成立了“2・26”沉船事故救援处置领导小组，调度指挥搜救打捞工作。

省安全生产监督管理局、省交通运输厅、省水利厅、省水运管理局有关负责同志先后到达事故现场，指导事故调查和善后处理工作。

2.现场应急处置情况

事故发生后，市交通运输局、市海事局、市安监局、市公安局、市消防支队、汉寿县政府、常德经开区管委会等相关部门迅速赶到事故现场，在省安委会派驻工作组的调度下，调集生命探测仪、专业蛙人及周边船只展开搜救，安排警力维持现场秩序。共出动执法艇6艘，救助艇5艘，民间救助渔船7艘，应急救助人员约150人，各类救助保障车辆20台，并采取多种手段，积极展开应急救援。同时，市海事局发布了航行通告，安排执法船进行现场管制，确保通航安全，并对事故水域布设围油栏，防止水域污染。2月26日下午4时，5名遇难人员遗体全部打捞上岸。2月27日18时10分，事故船舶整体打捞出水。

3.善后处理情况

事故发生后，汉寿县委县政府明确2位县级领导负责，组成专门工作组，妥善做好事故善后工作，对事故遇难家属合理诉求做到了依法依规补偿到位，目前均已签订了赔偿协议，并且资金已赔付到位。

4.八条断然措施落实情况

2月28日，汉寿县召开县委常委会通报事故有关情况，并根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》规定，决定对汉寿县交通运输局党委委员、副局长黄继云，汉寿县地方海事处主任吴安保，汉寿县地方海事处安全监管股股长张文斌，汉寿县地方海事处副主任郑伟锋，汉寿县水利局党委委员、副局长谭昌宏，汉寿县水利局水政监察大队大队长周黎明等6名责任人给与免职。

同日，常德市交通运输局召开局党组会通报事故有关情况，并根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》规定，先期免去常德市地方海事局直属管理处主任（原直属分局局长）陈伟职务。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成5人死亡，截至4月13日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为730万元。（见附件2）

四、事故原因及性质

通过对事故现场勘察、对当事各方及相关人员的询问笔录等综合分析，认定事故原因如下：

（一）直接原因

1.“湘汉寿货1898”驾驶员停泊方式不当，造成右横倾和尾纵倾，这是导致事故发生的前提条件。

2.“湘汉寿货1898”抽水设备不能正常运行。该船共有6台水泵只有左舷中部1台水泵能正常工作。无法抽取货舱尾部和右舷积水，河沙沥水产生的舱底积水，不断流向尾部和右舷。

3.“湘汉寿货1898”载货区域水密纵舱壁人孔未关闭，导致大量积水漫过人孔门槛流入右舷水密舱内，加剧了船舶右横倾和尾纵倾。（详见附件3：湖南常德“2.26”自沉事故船舶技术分析）

4.“湘汉寿货1898”船舶装载后没有平仓，当船舶右横倾和尾纵倾达到一定程度后，河沙大量向右舷一侧滑动移位，产生巨大的侧倾力矩，致使“湘汉寿货1898”船舶稳性丧失后迅速向右舷侧翻。

（二）间接原因

1．“湘汉寿货1898”船员没有按照规定值班，致使船舶在发生严重右倾时无人发现，直至船舶倾覆。违反《中华人民共和国内河船舶船员值班规则》第九条关于“船舶停泊时应当留有足以保证船舶安全的船员值班，确保满足应对可能发生的紧急情况的需要”的规定。

2.“湘汉寿货1898”船舶所有人卢杜文非法转包船舶经营权，将船舶实际经营权发包给不具备安全生产条件的胡祥仁经营。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条关于“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

3.企业主体责任不落实

（1）船舶经营人汉寿县顺源祥航运公司安全生产主体责任落实不到位，公司对“湘汉寿货1898”船舶租而不管，对该船重大安全事故隐患未能及时排查和治理。实际经营人胡祥仁聘请无证人员上船工作。违反《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十条关于“船舶、浮动设施的所有人或者经营人，应当加强对船舶、浮动设施的安全管理，建立、健全相应的交通安全管理制度，并对船舶、浮动设施的交通安全负责；不得聘用无适任证书或者其他适任证件的人员担任船员；不得指使、强令船员违章操作”的规定。

（2）常德市汉沅沙石有限公司安全生产管理制度不健全没落实；安全生产现场管理不到位，公司2017年3月制定的《河道采砂安全管理规定》明确规定“采砂船严禁为三无船舶等非法船舶配载”。但公司未督促严格执行，致使“湘汉寿工0668”砂石采挖船违规为不符合国家安全技术规范的“湘汉寿货1898”配载河砂，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条关于“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定。

4.部门未按规定履行监管责任，市地方海事局直属海事处、市水政监察支队、市砂管办、汉寿县地方海事处、汉寿县砂管办等部门监管工作责任落实存在欠缺。

（三）事故性质认定

经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任的人员

胡祥仁，“湘汉寿货1898”船舶实际经营人、负责人，未及时发现并纠正船员的不良操作行为，未按照船舶安全配员的相关规定配备合格船员，对此次事故的发生负有主要责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关采取措施的人员

1.史顺华，汉寿县顺源祥航运有限公司法人代表，因涉嫌重大责任事故罪，依法追究其刑事责任（已于2月28日由汉寿县公安局刑事拘留，4月4日由汉寿县人民检察院批准被依法逮捕）。

2.卢杜文，“湘汉寿货1898”船舶所有人，因涉嫌重大责任事故罪，依法追究其刑事责任（已于2月28日由汉寿县公安局刑事拘留，4月4日由汉寿县人民检察院批准被依法逮捕）。

3.刘亚初，“湘汉寿工0668”采砂船所有人，因涉嫌重大责任事故罪，依法追究其刑事责任（已于3月1日由汉寿县公安局刑事拘留，3月28日被取保候审）。

（三）建议给予党纪处分的人员

1. 陈新强，中共党员，现任汉寿县地方海事处水上作业股股长（主要职责：主持水上作业股全面工作；协助分管领导聂强对沅江新兴咀砂石采挖区8标段进行巡航管理；在巡航管理过程中发现船舶存在违规问题一般进行口头警告、现场教育，若多次发现船舶存在违规问题则通知水上交通行政执法大队对船舶进行处罚）。2017年8月至2018年2月25日，陈新强与聂强等人对新兴采区进行日常监管或专项整治时，没有根据辖区内水上交通安全消除“零隐患”的工作要求对运砂船逐一登船检查，没有检查到“湘汉寿货1898”船舶2017年5月30日后未年检、部分船员无证照或证照过期等问题，且在2018年春节假期结束正常上班后未对新兴咀砂石采挖区开展日常监管。因陈新强在任职期间工作失职，对上述问题负直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

2. 张文斌，中共党员，2017年5月至2018年2月任汉寿县地方海事处安全监督股股长（主要职责：主持安全监督股全面工作），现已免职。2017年8月底前，汉寿县地方海事处安全监督股在负责新兴咀砂石采挖区等区域水上交通安全日常监管或专项整治行动中，对运砂船舶安全隐患排查没有到位，未检查到“湘汉寿货1898”船舶2017年5月30日后未年检、部分船员无证照或证照过期的问题，对汉寿县顺源祥航运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位和对船员安全培训不到位的问题监管不力。因张文斌在任职期间工作失职，对上述问题负直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

3. 聂强，中共党员，现任汉寿县地方海事处副主任（主要职责：分管采区、水上作业股，2017年8月后负责新兴咀砂石采挖区水上交通安全监管）。2017年8月至2018年2月25日，聂强与陈新强等人对新兴咀砂石采挖区进行日常监管或专项整治时，没有根据辖区内水上交通安全消除“零隐患”的工作要求对运砂船逐一登船检查，没有检查到“湘汉寿货1898”舶船2017年5月30日后未年检、部分船员无证照或证照过期的问题，且在2018年春节假期结束正常上班后未对新兴咀砂石采挖区开展日常监管。因聂强在任职期间工作失职，对上述问题负直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

4. 郑伟锋，中共党员，2017年3月至2018年2月任汉寿县地方海事处副主任（主要职责：分管海事处安全监督股），现已免职。郑伟锋所分管的安全监督股对汉寿县顺源祥航运有限公司未落实企业安全生产主体责任和对船员安全培训不到位的问题监管不力；2017年8月底之前，安全监督股在负责新兴采区等水上交通安全日常监管或专项整治行动中，对运砂船舶安全隐患排查没有到位，未检查到“湘汉寿货1898”船舶2017年5月30日后未年检、部分船员无证照或证照过期的问题。因郑伟锋在任职期间工作失职，对上述问题负主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

5. 吴安保，中共党员，2016年4月至2018年2月任汉寿县地方海事处党支部书记、主任（主要职责：负责汉寿县地方海事处全面工作，是海事处主管业务范围内安全生产的第一责任人），现已免职。汉寿县地方海事处在日常监督检查和专项整治行动中未检查到“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文未履行与汉寿县顺源祥航运有限公司2015年签订的光租合同的相关要求，使本应由公司经营的船舶仍由自己经营，且船舶存在证照过期、部分船员无证照、2017年5月30日后未年检等问题的情况下，还继续经营和违规航行。另外，汉寿县地方海事处对汉寿县顺源祥航运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位的问题监管失职。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，吴安保在任职期间工作失职，对上述问题负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

6. 周黎明，中共党员，原任汉寿县水利局水政监察大队大队长（主要职责：负责依法对水事活动进行监督检查，对违反法规行为提出行政裁决、行政处罚决定建议或根据授权采取其他行政处置措施；负责法律法规的宣传教育和贯彻实施等），现已免职。周黎明在任职期间负责的水政监察大队在会同县海事处对新兴咀砂石采挖区8标段进行监督检查时，未发现“湘汉寿工0668”采砂船为“湘汉寿货1898”船舶违规配砂的问题。因周黎明对上述问题负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

7. 谭昌宏，中共党员，原任汉寿县水利局党委委员、副局长（主要职责：2017年8月主管河道采砂、依法行政，分管砂管办、水政监察大队，接任县砂管办常务副主任兼砂管办采区管控指导组组长），现已免职。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，谭昌宏在任职期间，未落实运砂船签单发航制度，未确保采区日常生产安全，对此负有主要领导责任；对水政监察大队在会同汉寿县地方海事处对新兴咀砂石采挖区8标段进行监督检查时未发现“湘汉寿工0668”采砂船为“湘汉寿货1898”船舶违规配砂的问题，负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

（四）给予政务处分的人员

1. 黄继云，中共党员， 2016年3月至2018年2月任汉寿县交通运输局党委委员、副局长（主要职责：分管海事、安全、环保、防汛、抗旱、文明创建等工作），现已免职。汉寿县地方海事处在日常监督检查和专项整治行动中未检查到“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文未履行与汉寿县顺源祥航运有限公司2015年签订的光租合同的相关要求，使本应由公司经营的船舶仍由自己经营，且该船存在证照过期、部分船员无证照、2017年5月30日后未年检等问题的情况下，还继续经营和违规航行。另外，汉寿县地方海事处对汉寿县顺源祥航运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位的问题监管失职。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，黄继云在任职期间工作失职，对上述问题负重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记过处分。

2. 黄荣耀，中共党员，现任汉寿县水利局党委书记、局长兼县砂管办主任（主要职责：主持县水利局全面工作、主管砂管办全面工作）。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，黄荣耀在任职期间，对未落实运砂船签单发航制度，未确保采区日常生产安全，以及水政监察大队在会同汉寿县地方海事处对新兴咀砂石采挖区8标段进行监督检查时未发现“湘汉寿工0668”采砂船为“湘汉寿货1898”船舶违规配砂的问题负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记过处分。

3. 李功文，中共党员，现任汉寿县人民政府副县长，兼任汉寿县河道采砂和砂石市场管理整治工作领导小组常务副组长（主要职责：分管水利、农业、河道采砂和砂石市场管理整治等工作）。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，李功文在任职期间应对汉寿县水行政部门及砂管办未落实运砂船签单发航制度，未确保采区日常生产安全的问题负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政警告处分。

4. 张华，中共党员，现为常德市地方海事局沅水船舶检验处验船师（主要职责:负责沅水船舶检验处内务工作以及对辖区内普通船舶进行营运检验）。2016年12月6日以张华为主在汉寿县新兴咀水域对“湘汉寿货1898”船舶进行年度检验，当天年检未通过，张华指出了17项问题，要求船舶所有人及营运人对船舶存在的问题进行整改。2016年12月底，史顺华电话联系张华，表示1898号船17项问题已整改并要求复检。2016年12月30日，再次以张华为主在汉寿县新兴咀水域对“湘汉寿货1898”船舶进行复检，在明知该船未安装油水分离器、污油柜（17项问题之一）的情况下在该船《监督检验意见书》复检意见栏中注明“以上问题已整改，并复查合格”。因张华在任职期间工作失职，船舶检验工作不到位，未如实填写《监督检验意见书》，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记过处分。

5. 谭建军，现任常德市地方海事局直属管理处海事二大队大队长(主要职责：主持常德市地方海事局直属管理处海事二大队全面工作)。2017年6月至2018年2月25日，海事二大队日常巡航中未发现“湘汉寿货1898”船舶在未年检、船员胡祥仁无船员服务薄情况下仍多次在本辖区水域内违规航行的问题。另外，2017年度由谭建军负责或经手的行政处罚案件罚款标准过低，大部分应适用一般程序进行行政处罚的案件采取简易程序处理。因谭建军在任职期间工作失职，对上述问题负有直接责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记大过处分。

6. 李振，中共党员，现任常德市地方海事局直属管理处副主任（主要职责：传达贯彻上级关于水上交通安全监管的相关精神；督导落实相关工作计划和任务；根据工作需要带队进行现场执法、监督检查；对简易程序的行政处罚与大队长以及现场执法人员商量决定；参加直属管理处组织的一般程序行政处罚研究会，并提出相关处理意见，分管海事一大队、二大队）。2017年6月至2018年2月25日，海事二大队日常巡航中未发现“湘汉寿货1898”船舶在未年检、船员胡祥仁无船员服务薄情况下仍多次在本辖区水域内违规航行的问题。另外，2017年直属管理处征稽科、海事二大队负责的行政处罚案件罚款标准过低、大部分应适用一般程序进行行政处罚的案件采取简易程序处理。因李振在任职期间工作失职，对上述问题负主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记大过处分。

7. 陈伟，中共党员，现任常德市地方海事局直属管理处正科级干部（原任常德市地方海事局直属处主任期间的主要职责：全面负责常德市地方海事局直属管理处各项工作）。2017年6月至2018年2月25日，直属管理处海事二大队日常巡航中未发现“湘汉寿货1898”船舶在未年检、船员胡祥仁无船员服务薄情况下仍多次在本辖区水域内违规航行的问题。另外，2017年直属管理处征稽科、海事二大队的行政处罚案件罚款标准过低，大部分应适用一般程序进行行政处罚的案件采取简易程序处理。因陈伟在任职期间工作失职，对上述问题负重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，给予其行政记过处分。

（五）建议给予诫勉谈话的人员

1. 丁鹰，中共党员，现任汉寿县地方海事处水上交通行政执法大队大队长（主要职责：主持水上交通行政执法大队全面工作）。由于丁鹰在任职期间失职失察，对“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文与汉寿县顺源祥航运有限公司在签订光租合同后未由公司经营，仍由卢杜文私人经营的问题以及该船2017年5月30日后未年检、船员胡祥仁长期无船员服务薄却仍在船上从事管理等问题执法检查不到位，建议对其诫勉谈话。

2. 黄豪，中共党员，现任汉寿县地方海事处运输航道股股长（主要职责：主持运输航道股全面工作）。汉寿县地方海事处运输股在配合市海事局运输科对汉寿县顺源祥航运有限公司进行年度核查时，运输股未认真开展初核工作，仅对公司提供资料的原件与复印件进行核对，未对资料的真实性进行初查，未发现“湘汉寿货1898”船舶与汉寿县顺源祥航运有限公司违规租赁问题及胡祥仁长期无船员服务薄的问题。因黄豪在任职期间对上述问题失职失察，建议对其诫勉谈话。

3. 王众豪，中共党员，现任汉寿县交通运输局党委书记、局长（主要职责：主持汉寿县交通运输局全面工作）。汉寿县地方海事处在日常监督检查和专项整治行动中未检查到“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文未履行与汉寿县顺源祥航运有限公司2015年签订的光租合同的相关要求，本应由公司经营的却仍由自己经营，且该船存在证照过期、部分船员无证照、2017年5月30日后未年检等问题的情况下还继续经营和违规航行。另外，汉寿县地方海事处对汉寿县顺源祥航运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位的问题监管失职。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，王众豪对上述问题负重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

4. 孙金平，中共党员，现任汉寿县人民政府副县长（主要职责：2018年1月至今分管汉寿县工业、交通、园区等工作，协管安全生产）。在孙金平任职期间，汉寿县地方海事处在日常监督检查和专项整治行动中未检查到“湘汉寿货1898”船舶违规航行的情况（该船船主卢杜文2015年与汉寿县顺源祥航运有限公司签订光船租赁合同后，未按合同约定由公司经营，仍由自己经营；该船部分船员无证照或证照过期；该船2017年5月30日后未年检）；汉寿县地方海事处对汉寿县顺源祥航运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位的问题监管失职。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，因孙对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

5. 陈丽萍，中共党员，现任常德市地方海事局港口运输科科长（主要职责包括：负责运输统计、油补、协助运输管理；主持运输科全面工作）。陈在运输管理科工作期间，根据省水运局关于对水运企业年度核查的工作要求，运输科2017年4月24日对顺源祥公司年度核查中，应发现而未发现“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文与汉寿县顺源祥航运有限公司之间违规租赁、船员胡祥仁长期无船员服务薄仍在船上管理等问题。因陈丽萍在对航运企业进行年度核查时存在工作不细致、不到位的问题，建议对其诫勉谈话。

6. 李瑞南，中共党员，现任常德市地方海事局主任科员（2017年任科长期间主要职责：主持运输管理科全面工作）。在李瑞南任职期间，根据省水运局关于对水运企业年度核查的工作要求，运输科2017年4月24日对汉寿县顺源祥航运有限公司进行年度核查时，应发现而未发现“湘汉寿1898”船舶船主卢杜文与顺源祥航运有限公司之间违规租赁、船员胡祥仁长期无船员服务薄仍在船上管理等问题。李瑞南在对航运企业进行年度核查时存在工作不细致、不到位的问题，建议对其诫勉谈话。

7. 马文华，中共党员，现任常德市地方海事局沅水船舶检验处负责人（主要职责：主持常德市地方海事局沅水船舶检验处全面工作）。马文华在任职期间，对该处工作人员张华船舶检验工作不到位，未如实填写“湘汉寿货1898”船舶《监督检验意见书》的问题负主要领导责任，建议对其诫勉谈话。

8. 刘润平，中共党员，现任常德市地方海事局应急办主任科员，2010年3月至2018年1月任常德市地方海事局安全监督科科长（安全监督科科长主要职责：主持安全监督科的全面工作，负责指导和协调辖区通航水域、有船水库、渡口的安全监督管理工作；负责处理重大水上交通事故和隐患；负责水上水下施工作业的核准和交通管制工作，根据《水污染防治法》等法律、法规，负责对船舶防治污染实施监督管理工作；负责对基层单位安全监督工作进行业务指导）。刘润平任职期间，在常德市地方海事局开展的各项专项整治行动中，对区县市海事处、港航处、直属单位开展“打非治违”专项整治工作的落实情况督导不细致，在安全监管督导方面工作抓得不细。特别是2017年6月份以来，汉寿县地方海事处、直属管理处在日常监督、巡察及专项整治行动中未能发现“湘汉寿货1898”船舶未年检、船员胡祥仁长期无船员服务薄仍在船上管理等问题。刘润平对上述问题存在监管不到位的问题，建议对其诫勉谈话。

9. 唐海平，中共党员，现任常德市地方海事局应急办主任（2017年任常德市地方海事局直属分局纪检员期间，主要职责包括：分管综合安全科、综合运输科和案件审查科）。在唐海平任职期间，2017年度直属分局（管理处）办理的一般程序行政处罚案件罚款过低，2017年直属分局（管理处）办理的行政处罚案件中221件应适用一般程序而采取简易程序进行行政处罚。唐海平对上述问题负有重要领导责任，鉴于其问题与“湘汉寿货1898”船舶沉船事故无直接关系，建议对其诫勉谈话。

10. 李特胜，中共党员，现任常德市地方海事局分党组成员、副局长（主要职责：2015年至2017年分管运输科、港口科，其中2017年还分管监控中心、应急办，联系执法支队，2018年2月至今分管港口科、应急办、执法支队）。在李特胜任职期间，根据省水运局关于对水运企业年度核查的工作要求，2017年4月24日运输科在对汉寿县顺源祥航运有限公司年度核查中，应发现而未发现“湘汉寿货1898”船舶船主卢杜文与汉寿县顺源祥航运有限公司之间违规租赁、船员胡祥仁长期无船员服务薄仍在船上进行管理等问题；“湘汉寿货1898”船舶在2017年6月至2018年元月未年检及船员胡祥仁长期无船员服务薄的情况下，在直属管理处辖区水域内违规航行，该处在日常巡航过程中未能检查发现。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，李特胜对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

11. 殷依峰，中共党员，现任常德市纪委派驻市委办纪检组长（原任常德市地方海事局党委书记、局长，主要职责是主持常德市地方海事局的全面工作，2016年至2017年12月分管安全生产，主管安全科）。根据《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》，殷依峰在任职期间，对常德市地方海事局工作人员工作中存在的相关问题负有一定的领导责任，建议对其诫勉谈话。

12. 徐军，中共党员，现任常德市地方海事局直属管理处案件审查科科长（主要职责：主持直属管理处案件审查科全面工作，侧重于案件质量的把关与案卷制作）。在徐军任职期间，直属管理处办理的行政处罚案件行政处罚标准过低，2017年度应采取一般程序处理的221件案件采用简易程序处理。徐军作为案件审查科科长，对上述问题失职失察，建议对其诫勉谈话。

13. 陈连章，中共党员，现任常德市水政监察支队支队长（主要职责：负责水行政执法的监督检查工作、归口水事活动的监督检查，指导和监督各县市水政监察大队的执法工作）。在陈连章任职期间，市水政监察支队在市城区日常巡查及区县联合执法检查中，未发现“湘汉寿货1898”运砂船违规运砂的行为（船舶不适航、船员不适任、超载），陈连章对此负有主要领导责任，建议对其诫勉谈话。

14. 张铁牛，中共党员，现任常德市水利局副局长、党组副书记、市砂管办常务副主任（主要职责包括：分管水行政执法、河道采砂管理，分管市砂管办）。张铁牛在任职期间，未按《湖南省水上交通安全条例》第十九条要求落实“运砂船签单发航制度”，负有一定的领导责任，建议对其诫勉谈话。

15. 史启福，中共党员，现任常德经开区安监局局长（主要职责：主持常德经开区安监局全面工作）。史启福在任职期间，对在安全生产归口直报系统延迟上报“2・26”事故情况问题负有直接责任，建议对其诫勉谈话。

在事故调查过程中，还发现9名党员干部存在不正确履职的违纪行为，考虑其违纪情节轻微，建议进行提醒谈话。

（六）写出书面检查的单位

汉寿县人民政府对安全生产组织督导不力，责成其向常德市人民政府写出书面检查，并在全市范围内通报。

（七）给予行政处罚的单位和人员

鉴于常德市汉沅砂石有限公司及其法人代表、汉寿县顺源祥航运有限公司及其法人代表、安全生产管理员，对安全生产制度、安全教育落实不到位，对船员安全培训不到位，落实企业安全生产主体责任不到位，对船舶管理松懈，与船舶所有人存在非法挂靠关系，安全操作规定落实流于形式，导致此次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，由市安监局给予行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）船舶所有人、经营人应严格落实安全管理主体责任，加强所属营运船舶的管理，落实现场安全检查，督促所属船舶船员参加船员培训及持证上岗，确保船舶适航、船员适任。

（二）水行政管理部门或采砂管理机构应加强采砂活动管理，落实运砂船签单发航制度，杜绝采挖船违规给不符合安全技术规范的船舶配载，依法查处无证采砂、超限配载、夜间采挖等违法采砂行为。

（三）海事管理机构应加强现场安全监管，从严查处船舶未持有合格的船舶检验证书、船舶未按规定配备合格船员、船舶超载运输等非法违法行为；加强水路运输企业的管理，在水路运输企业年度核查严查营运船舶的经营资格条件和相关证书有效性。

（四）当地政府应当加强水上安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行水上安全生产监督管理职责，建立健全安全生产工作协调机制，及时协调、解决水上安全生产监督管理中存在的重大问题。

（五）建议：省水利厅、省交通运输厅（省水运局）制定“砂石运输船沥水行为规范”，做到有章可循，确保运砂船在沥水过程中的船舶安全。

附件1：“湘汉寿货1898”船装载情况说明

附件2：常德“2.26”自沉事故直接经济损失明细表

附件3：常德“2.26”自沉事故船舶技术分析

附件1

“湘汉寿货1898”船装载情况说明

2018年2月26日0230时左右，汉寿县顺源祥航运有限公司所属的“湘汉寿货1898”自卸驳船在沅水常德市经开区石门桥镇新兴咀良荣建材公司码头上游50米水域（常德新兴咀砂石采挖作业区内）沥水时翻沉。该船装载情况如下：

经调查取证，该船在“湘汉寿工0668”砂石采挖船上装载河沙1080吨，通常情况按照河沙10%--15%左右含水量计算，该船实际载重量约1200吨；实际干舷300mm；

经核查该船《船舶完整稳性计算书》，该船装载1000吨左右，可以基本满足适航（600mm干舷）的核载要求。

按照2012年湖南省水上交通安全整治办公室关于印发《运砂船超载治理方案》的通知（湘水安字[2012]19号）规定：每艘运砂船开航前必须保证300mm干舷。该船开航时实际干舷300mm，符合文件精神要求。该船装载完毕后，为给其他船舶装载让出泊位，航行至事发地沥水是船员的通常做法。

船舶证书记载该船参考载货吨为700吨，仅为参考载货量，实际载货量应以法定干舷为标准通过计算后得出。

综上所述，该船装载完毕后，装载的含水河沙经沥水后基本可以达到船舶法定干舷要求。

附件2

常德“2.26”自沉事故直接经济损失明细表

单位：万元

附件3

常德“2.26”自沉事故船舶技术分析

2018年3月1日，常德市船舶检验局指派验船师根据“湘汉寿货1898”的实际装载状态下（300mm干舷）的稳性校核（见船舶完整稳性计算书）进行了实船的勘察、勘验以及检查，船舶技术状况分析如下：

一、“湘汉寿货1898”船舶完整稳性计算书基本数据：

排水量： 1567.857吨

计算吃水： 2.55米

全船重心高度： 3.167米

初稳性高度： 2.616米

进水角为： 8.683度

进水角对应的复原力臂： 0.2482米

最大复原力臂为： 0.2498米

最大复原力臂对应的横倾角：9.63度

货物： 1080吨

货物中的含水量： 124.5吨

当船舶处于自由漂浮状态时，该船能够提供的最大回复力矩为1567.857*0.2482=389.142吨・米.当货物中所含的清水124.5吨流向右舷以及船舶倾斜导致货物滑移所产生的倾斜力矩达到389.142吨・米时，船舶即发生倾覆。

二、船舶横倾状态的分析：

①当船舶右横倾到2度，艉纵倾到2度时:

积水舱内含水：tg2? ×3=0.1米

0.1×3／2×21.6=3.24吨

（0.75-0.1）×3×21.6=42.12吨

42.12+3.24=45.36吨

走道含水：tg2? ×1.5=0.05

0.05×1.5／2×21.6=0.81吨

（0.6-0.05）×1.5×21.6=17.82吨

17.82+0.81=18.63吨

舷边舱含水：124.5-45.36-18.63=60.51吨

②当船舶右横倾到5度，艉纵倾到2度时：

积水舱内含水：tg5? ×3=0.26米

0.26×3／2×21.6=8.424吨

（0.75-0.26）×3×21.6=31.752吨

31.752+8.424=40.176吨

走道含水： tg5° ×1.5=0.13米

0.13×1.5／2×21.6=2.106吨

（0.6-0.13）×1.5×21.6=15.228吨

15.228+2.106=17.334吨

舷边舱含水： 124.5-40.176-17.334=66.99吨

③当船舶右横倾到7度，艉纵倾到2度时：

积水舱内含水：tg7? ×3=0.37米

0.37×3／2×21.6=11.988吨

（0.75-0.37）×3×21.6=24.624吨

24.624+11.988=36.612吨

走道含水： tg7° ×1.5=0.18米

0.18×1.5／2×21.6=2.916吨

（0.6-0.18）×1.5×21.6=13.6吨

13.6+2.916=16.524吨

舷边舱含水： 124.5-36.621-16.524=71.364吨

④当船舶右横倾到8.683度，艉纵倾到2度时

积水舱内含水：tg8.683? ×3=0.48米

0.48×3／2×21.6=15.552吨

（0.75-0.48）×3×21.6=17.496吨

17.496+15.552=33.048吨

走道含水： tg8.683° ×1.5=0.23米

0.23×1.5／2×21.6=3.726吨

（0.6-0.23）×1.5×21.6=11.988吨

3.726+11.988=15.714吨

舷边舱含水： 124.5-33.048-15.714=75.738吨

积水舱内积水产生的横倾力矩为：33.048×0.1=3.304吨・米

舱底右舷走道积水产生的横倾力矩为：15.714×2.5=39.285吨・米。

右舷边舱内积水产生的横倾力矩为：75.738×4.5=340.821吨・米

货舱区域堆装的50吨货物将产生滑移，滑移的距离可以达到3.67米，货物滑移可以产生的力矩为50×3.67=183.5吨・米

清水流向舷边以及货物滑移所产生的横倾力矩为：

3.304+39.285+340.821+183.5=566.91吨・米，大于该船所能承受的最大回复力矩389.142吨・米，船舶将发生倾覆。

结论：当船舶右横倾2度时，舷边舱积水60.51吨；当船舶右横倾5度时，舷边舱积水66.99吨；当船舶右横倾7度时，舷边舱积水71.364吨；当船舶右横倾8.683度时，舷边舱积水75.738吨，这时积水以及货物滑移产生的横倾力矩大于该船的最大回复力矩，船舶发生倾覆。

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