医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。市医疗保障局自去年3月组建以来，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，强管理，优服务，着力推进医保待遇政策完善、异地就医结算、政策宣传等工作，全市医疗保障水平持续提升，广覆盖、多层次的医疗保障体系基本形成，促进了全民健康事业发展。

为方便群众了解我市基本医疗保险政策，现将2020年城乡居民基本医疗保险政策予以刊登，以飨读者。

参保

一、2020年度参保对象及缴费标准

溧阳市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）按年度参保，每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。

二、参保缴费办理

1、2019年12月31日前通过户籍所在地的村(居)委会集中登记参保并通过社会保障卡（银行卡）卡扣、微信、支付宝等方式完成缴费。

2、2020年1月1日后，符合以下情形的本市户籍人员，至市人寿公司结算中心办理参保手续，并通过手机微信或支付宝完成保费缴纳：

注：办理参保手续时，需持身份证/户口簿（原件及复印件）。退役士兵还需持“退伍证”（原件及复印件）、新出生婴儿还需持“村委/社区盖印的新生儿参保申请表”。

3、对于不符合以上缴费情形的人员，可在2020年内至市人寿公司结算中心办理缴费，但个人不再享受政府补助，需全额承担应缴保费（本市户籍未成年人1220元/人、成年人和非本市户籍人员1420元/人），同时在缴费次月起满6个月后才可享受居民医保待遇，6个月内发生医疗费用由参保人员个人承担。

补偿-门诊待遇

一、普通门诊补偿

在本市定点一级医疗机构或社区卫生服务站、村卫生室，持社会保障卡或身份证门诊就诊时，发生的符合医保补偿范围的药品费用，在门诊结算时直接按35%实时予以补偿。

1、每日限补偿1次；

2、年度个人普通门诊累计最高限额300元；

3、门诊不予补偿范围：

（1）镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用；

（2）怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊医药费用；

（3）自购药品及私人诊所门诊医药费用；

（4）其他不符合规定的门诊费用。

二、门诊慢性病补偿

1、门诊慢性病包含“糖尿病”和“高血压”两种疾病。

2、需在本市定点乡镇卫生院、皮防所或社区卫生服务站、村卫生室持社会保障卡或身份证门诊。

3、发生的符合门诊慢性病补偿范围的药品费用，在门诊结算时按50%实时予以补偿，年度个人慢性病门诊累计最高限额2000元。

三、门诊大病补偿

1、门诊大病补偿指以下相应病种补偿范围内的医疗费用，给予相应补偿。

2、在溧阳市人民医院、溧阳市中医医院、戴埠镇中心卫生院持社会保障卡门诊就诊，在门诊结算时直接予以补偿。若门诊结算时未能直接补偿，或在市外二级及以上医保定点医疗机构门诊就诊的，由个人垫付医疗费用，然后持门诊发票、门诊病历、身份证、社会保障卡（或江南银行卡）的原件及复印件，送交至溧阳任一定点医院的居民医保窗口受理。

补偿-住院待遇

一、住院补偿比例

1、在市内或市外医保定点医疗机构住院发生的符合医保补偿范围的住院费用，按以下规则予以补偿：

2、实行住院保底补偿政策。市外定点医院住院保底结报25%、市内二级医院住院保底结报40%、市内一级医院住院保底结报55%。对于单项耗材（单项价格超过3000元）3000元以上部分、丙种球蛋白、白蛋白及输血费，既不符合医保补偿范围，也不纳入住院保底补偿范围。

3、市外急诊：对突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗的情形，申请补偿时需提供急诊的相关依据；异地安置备案：对长期在外地的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，需提供居住证、房产证明及村(居)委会证明。

4、以上补偿个人全年累计最高不超过20万元。统一执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗目录和特殊医用材料目录。在市外非医保定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

二、住院补偿办理

1、实时结报：持社会保障卡或身份证住院，在住院结算时直接予以补偿。

对于因疾病在市内或在市外（已办理异地就医备案/安置）医保定点医院住院的情形，采用“实时结报”方式给予补偿。

2、事后结报：由个人先行垫付医疗费用，然后由本人或其家属持申请资料（原件及复印件）送交至溧阳任一定点医院的居民医保窗口申请补偿。申请资料：住院发票、出院小结、住院费用明细单、身份证、社会保障卡（或江南银行卡）。若患者是未成年人，则提供未成年人户口簿，父亲或母亲身份证及关系证明。银行卡目前仅支持患者本人的江南银行账户（未成年人提供父母账户）。

对于未办理异地就医备案/安置，直接在市外医保定点医院住院的情形，以及因意外伤害事故在医疗机构住院的情形，采用“事后结报”途径给予补偿。对于意外伤害事故，还需提交《意外伤害事故补偿申请表》，同时经过市人寿公司结算中心调查，对于因工伤或交通事故等应当由第三者承担的医疗费用，则不予补偿。

补偿-其他待遇

一、“特药”政策

1、对经省医保部门统一谈判纳入基本医疗保险特药用药管理范围的药品，城乡居民基本医疗保险基金，在各类特药最高限额范围内，按药品费的35%给予补偿。

2、特药资格申请：持身份证、社会保障卡、病历资料至特药定点医院办理申请，然后至市医保中心居民医保窗口确认盖章并办理《特药待遇证》，之后再凭特药医师开具的处方至特药定点药店购药（具体的特药医院、药师、药店，请电话政策咨询）。

3、特药补偿申请：由个人垫付特药费用，然后持购药发票、特药待遇证、身份证、社会保障卡（或江南银行卡）的原件及复印件，送交至溧阳任一定点医院的居民医保窗口。

二、“重大疾病”政策

1、我市重大疾病救治病种共20种，在签订协议的定点医院就诊，实行定额或限额按规定比例补偿。具体病种及指定就诊医院如下：

2、重大疾病申请：患者先在签订协议的定点医院就诊，医院医生诊断符合救治病种条件时，医院将提供《救治申请表》，然后患者本人或其家属持社会保障卡、身份证（未成年人户口簿）、诊断证明、《救治申请表》至市医保中心居民医保窗口办理申请，在《救治申请表》确认盖章后，患者再将《救治申请表》返还签订协议的定点医院，患者即可在医院结算时获得重大疾病的补偿（具体病种的补偿比例及限额，请电话政策咨询）。

三、“生育”补偿政策

1、对于连续参加居民医保满1年，且不符合享受职工生育保险待遇的住院分娩孕产妇，生育医疗费用每人定额补偿1000元。

2、在市内医保定点医院住院分娩，采用实时结报，在市外医保定点医院住院分娩，采用事后结报，相关流程参阅住院补偿申请流程。

市外就医

一、市外异地就医备案

1、凡因疾病需至市外就诊的患者，可申请办理异地就医备案，办理成功后，可在异地医保定点医院实时结报住院医疗费用。

2、办理方式：（1）通过“常州人社”线上办理；（2）通过电话办理；（3）患者本人或家属持社会保障卡（原件或复印件）至指定窗口办理登记（市人寿公司结算中心、市医保中心居民医保窗口）。

3、办理异地就医备案后，若因系统联网结算问题，在异地医院未成功结报的，则采用事后结报，相关流程参阅住院补偿申请流程。

二、市外异地安置备案

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金支付比例与溧阳本地相应医疗机构就医的支付比例一致。办理成功后，可在异地医保定点医院实时结报医疗费用。

2、办理流程：患者本人或家属持社会保障卡、居住证、房产证明及村(居)委会证明至指定窗口办理（市人寿公司结算中心、市医保中心居民医保窗口）

3、办理异地安置备案后，若因系统联网结算等问题，在异地医院未成功结报的，则采用事后结报，相关流程参阅住院补偿申请流程。

三、市外急诊治疗

1、因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在市外医疗机构发生的急诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例与溧阳本地相应医疗机构就医的支付比例一致。

2、办理流程：采用事后结报流程，相关流程参阅住院补偿申请流程。另外需提供急诊的相关依据资料。

2020年度城乡居民基本医疗大病保险政策

一、享受大病保险的对象

凡是参加当年度溧阳市城乡居民基本医保的人员都在大病保险覆盖范围。

二、大病保险参保费用及缴费标准

2020年度，参保人员每人85元，由居民医保统筹基金列支。今后年度根据我市居民医保筹资能力、大病患者高额医疗费用发生情况、居民医保补偿水平以及大病保险保障水平等因素，合理调整大病保险筹资标准。

三、大病保险补偿范围

自2020年1月1日至2020年12月31日，在这期间发生的符合大病保险相关政策的医疗费用，都在补偿范围内。即参保人员在定点医疗机构发生高额费用的情况下，经居民基本医保按政策补偿后，对其超过一定额度的自负合规住院和特殊门诊大病医疗费用给予保障，如符合我市城乡困难群众医疗救助条件的，再享受医疗救助。

四、大病保险补偿比例

大病保险起付标准为2万元。超过大病保险起付标准的费用，按分段比例累进补偿。分段支付比例为：超过2万元至10万元之间，补偿60%；超过10万元部分，补偿70%；不设封顶线。

五、大病保险补偿流程

大病保险由中国人寿保险公司承保。实时结报居民医保的同时，医院也实时结报大病保险；事后结报居民医保后，大病保险补偿款将另行银行汇款，参保人员可在当年度结束后下一年度的3月底前，统一接收大病保险补偿汇款，亦可在单次住院结束后接收大病保险补偿汇款。（在参保年度内，已结算单次补偿的费用在参保年度结束后下一年度的3月底前累计统一结算后予以扣除。）