前阵子，有粉丝私聊小编，听说意外医保都不报销，是真的吗？

所以，今天小编就和大家分享一下，哪些意外医保不报销，事关每个人的医保报销问题，请大家抽点时间了解下哦。

这些意外医保不报销

出于日常经验理解，疾病门诊、住院大家都清楚医保能报销一部分医疗费。但是说到意外事故，比如交通事故、高空坠物、磕碰摔伤等等，大家好像就难以界定医保是否能报销了。

首先，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）并没有对意外和疾病医疗行为做区分。所以医疗行为能不能报销并不取决于这是意外医疗还是疾病医疗。

《社保法》第二十八条明确，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

那么哪些医疗费用不纳入报销范围呢？

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

1.应当从工伤保险基金中支付的

举个例子，钟先生在上班途中被车撞倒，应由医保支付吗？

钟先生因为是在上班途中发生交通事故，属于工伤，因此产生的医疗费用属于“应当从工伤保险基金中支付的”，不纳入基本医疗保险支付范围，所以医疗不予支付。

简单来说就是工作中发生生产事故致伤，或者下班路上发生交通事故等意外，这些意外伤害属于工伤的报销范围，自然用不到医保。

2. 应当由公共卫生负担的

应当由公共卫生负担的主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病（SARS、艾滋病等）、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。也就是说，由政府财政负担，个人不用花钱，所以医保基金也不会额外补偿。

3. 在境外就医的

因为旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外（包括港澳台）就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

可通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。

4.应当由第三人负担的

这一条与意外的关系最紧密，意外的定义就是“外来、突发、非本意、非疾病”。

举个例子，老王与小刘发生口角， 最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。

这种情况医保不予支付。两人因打架斗殴产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。

简单来说，打架斗殴、被他人撞伤等交通事故、被高空抛物砸伤等属于能找到明确的第三方责任人的，医疗报销应由第三方责任人支付。

如果被车撞伤，肇事者逃逸找不到人，受害者就只能自认倒霉了？不用担心，《社保法》第三十条第二款规定如果第三人不支付或找不到第三人的，可以由医保先行垫付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

无第三人负担的意外医保能不能报销？

除了以上由第三人造成的意外伤害，还有一种意外情况是，不涉及第三人，完全是由自己造成的意外伤害，比如摔伤、烫伤、割伤等。无第三人负担的意外医保能不能报销？

《社保法》里并没有明确规定，需要结合当地医保政策具体分析。

青岛市发布了《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，明确了哪些意外可以使用医保报销。

办法明确，无责任人情况下发生的意外伤害可以用医保报销，也就说日常摔伤烫伤等等都可以赔。

存在多方责任的意外，参保人承担的那部分责任也是可以报销的。

另外，因第三人违法行为导致参保人受伤害的，如果第三人无法赔偿，医保也可报销。

第五条进一步明确了哪些意外伤害不赔。除了《社保法》中规定不赔的4种情况，隐瞒欺诈、吸毒打架斗殴、机动车道路交通事故、应当由生育保险支付的医疗行为都不报销。

隐瞒欺诈或违法犯罪导致的意外不赔很正常，如果这种情况也赔，那不是在鼓励大家做坏事？

需要注意动车道路交通事故的免责。也就是说如果发生机动车交通意外，不管是开车坐车、撞人的被车撞的、有无责任，医保都不能报销。

其他同样发布了相关管理办法的城市，规定与青岛差不多，但交通事故并非一刀切不报。比如威海市，因交通事故受到伤害的，经公安机关或人民法院认定需由参保人员本人承担的，可纳入医疗保险基金支付范围。

有些城市没有出台针对意外伤害的报销办法，比如北京、深圳。北京医保意外伤害报销范围与青岛类似，无第三方责任人的意外伤害可以报销，交通事故等有第三方责任人，或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。对于没有第三方责任的单方交通事故，参保人可以去交通部门开具责任认定书，证明自己全责，再找社保报销，最终审核结果以社保部门意见为准。

结合各地情况来说，如果是交通事故等存在第三方责任人的意外，或存在吸毒、打架斗殴、骗保等违法犯罪情形的，医保不予报销，而其他意外情况，基本可以报销。

有了医保，还要买意外险吗？

通过以上分析，我们可以发现医保还是可以报销大部分的意外医疗行为。

但是，意外除了产生意外医疗费用以外，还有可能导致意外伤残和意外身故，医保对意外身故、意外伤残是没有任何补偿的。

此外，医保作为基础性的保障，并不能100%报销医疗费用，起付线以下、封顶线以上、自付部分都是需要参保人自行承担的费用，一些效果比较好的进口药、器材等不属于社保目录的，也只能自费。

治疗期间的误工损失、看护费用等等，医保也不会给付津贴。

针对以上的不足，商业保险就可以针对性弥补。

●意外伤残、身故：意外险可以保意外伤残、身故；寿险可以保全残、身故，不仅限于意外。

●意外医疗：医疗险可以报销意外医疗行为，小额医疗险保额1、2万元，免赔100元左右，有的产品可能会限制社保目录，而百万医疗险保额百万以上，免赔额一般1万，但是不限制社保目录，有效补充医保。

部分意外险、医疗有津贴保障，如有需要可针对性选购。