引子

说好的全面无忧，

交通事故意外出险，

理赔时

保险公司说“你在各家公司的累计保额超过100万，你已经获赔210万，所以我们拒赔”

What？

生命无价，我获赔200万和你有毛线关系，

我们法庭上见吧

审理法院：　上海市黄浦区人民法院

案　　号：　（2018）沪0101民初12932号

案　　由：　人身保险合同纠纷

裁判日期：　

基本案情

保险金额为50万元；

其中，“特别约定”载明“……4、被保险人未向其他保险公司申请投保意外伤害保险，或意外身故责任（包含驾乘）的累计保额未超过100万……”；“适用条款”载明“……《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款2017版》（备-普通意外保险）【2017】（主）010号”。

除本案所涉保险外，子某1还投保了如下保险：三份中国平安财产保险股份有限公司的平安百万综合意外险，每份保险意外身故、残疾的保险金额为50万元，中国人民保险交通工具综合意外险“安贷宝”意外伤害保险附加定期寿险等。

承担事故的全部责任。

保险公司拒赔。

保险公司认为

案涉保单中“特别约定”第4条明确约定“被保险人未向其他保险公司申请投保意外伤害保险，或意外身故责任（包含驾乘）的累计保额未超过100万”，且保单中“免赔额（率）”、“特别约定”字样均予以加粗，而“免赔额（率）”一栏标注“详见特约”，故本案保险合同对特别约定免除责任有明确约定，合法有效。但子某1在投保本案所涉保险前，还向其他保险公司投保了保额为200万元的“安贷宝”意外伤害保险附加保额为20万元的定期寿险，且实际已经得到210万元的赔付；此外，子某1还于事故发生前二周连续向多家保险公司投保意外险，且在多家保险公司的多个投保行为保额总计大大超过100万元。子某1故意隐瞒了其投保的情况，明知自己不符合本案所涉保险的投保条件仍进行投保，违反了双方的约定，被告有权予以拒赔。

法院认为

保险合同为射幸合同，保险人是否承保以及如何确定保费，取决于保险人对承保风险的估计和判断。而如实告知义务就是帮助保险人测定风险以确定是否承保以及保险费率高低而为投保人所设置的一项法定义务。但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……”的规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，即在保险人询问的范围和内容之外，不构成投保人如实告知的法定义务。本案中，基于人身意外伤害保险的性质，被告本有权就投保人子某1的投保经历进行询问，但“被保险人未向其他保险公司申请投保意外伤害保险，或意外身故责任（包含驾乘）的累计保额未超过100万”仅出现在保单特别约定第4条中，该条款并不构成被告对投保人子某1的询问，故投保人子某1作为被保险人隐瞒自己的投保经历并不违反如实告知的法定义务。现投保人子某1以自己作为被保险人而向被告投保人身意外险并支付了保险费，被告同意承保并收取保险费，且法律也未禁止投保人投保多个人身意外伤害保险，故本案所涉人身意外伤害保险合同成立，且合法有效，当事人均应恪守履行。被告以投保人隐瞒投保经历为由拒赔，本院不予支持。

关于免责条款的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。对于被告辩称保单中载明“免赔额（率）详见特约”，而“特别约定”载明“……4、被保险人未向其他保险公司申请投保意外伤害保险，或意外身故责任（包含驾乘）的累计保额未超过100万……”，该免责条款有效，故投保人子某1不仅向其他保险公司投保了意外伤害保险，且累计保额也远超过100万元，被告应免除保险责任。本院认为，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案中免赔额约定是被告格式合同文本，属于免除保险人责任的条款。

其次，免责条款产生效力，必须履行法律所规定的提示义务及明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，本案中，保单上只有“投保人”、“被保险人”、“保险费”、“免赔额（率）”、“适用条款”、“特别约定”等字样采用加粗加黑的字体，而特别约定的具体条款并未采用加粗加黑字体或其他明显标志作出。此外，特别约定第4条的内容并未明确违反该条条件免赔还是符合该条条件免赔，且特别约定是针对免赔额（率）的，而免赔额（率）也应该是具体的数额，但第4条的内容中并没有确定免赔额是多少，也不能清楚的看出是全部免赔，这些内容均不能为常人所理解。所以，针对该免责条款被告未尽到提示义务，也未履行明确说明的义务，该免责条款不产生效力，被告基于此条款主张免责，本院不予支持。

裁判结果

保险公司赔付保险金500，000元。

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